RM DE LA COLUMNA VERTEBRAL: ESPONDILITIS ANQUILOSANTE (SPA) Y ESPONDILOARTRITIS PARA REUMATÓLOGOS: CÓMO REALIZAR LA EVALUACIÓN: PARTE 2. ¿QUÉ SIGNIFICA LA SEÑAL?

Muy bien, ya hemos hablado de las secuencias; ¿qué hay de la señal? Hay un par de cosas que debe saber sobre la señal; en términos muy generales, la señal refleja la progresión patológica de la enfermedad. De acuerdo, esta es una diapositiva muy simplificada, peroes una buena forma de transmitir lo que necesita saber. Así pues, en el caso de la SpA, como ya sabe, la respuesta inicial es la inflamación y las erosiones; posteriormente, con el tiempo, se produce una respuesta de cicatrización y, finalmente, puede que se produzca o no una osificación. Por lo tanto, los hallazgos en las pruebas de imagen también reflejarán esto. Si observamos los cambios correspondientes en las pruebas de imagen cuando hay inflamación, lo que se aprecia es un edema; cuando se produce una respuesta de cicatrización —es decir, la inflamación remite—, se inicia esta respuesta de cicatrización que a menudo se manifiesta como metaplasia grasa, es decir, un aumento del depósito de grasa en esa zona inflamada; y en la etapa posterior, cuando se produce la osificación, lo quevamos a buscar es la formación de hueso nuevo o la anquilosis en las imágenes; por lo tanto, esta es una guía aproximada de cómo se corresponden las imágenes con los cambios patológicos que se producen.

¿Qué buscamos? Aunque esta charla trata sobre la columna vertebral,voy a mostrarlo en la articulación sacroilíaca porque los cambios son mucho más evidentes y más fáciles de apreciar, pero se trata exactamente del mismo cambio que se producirá en la columna vertebral; por lo tanto, si buscamos edema o cambios inflamatorios, la mejor secuencia para evaluarlos es la secuencia T2 con saturación de grasa; esta es, por así decirlo, la secuenciapor donde empezar: cuando comience a examinar la imagen, vaya a la secuencia T2 con saturación de grasa —o secuencia STIR— y busque una señal brillante. Aquí tenemos el sacro; se trata de una imagen coronal; esta es la articulación sacroilíaca y puede observar que hayuna señal muy brillante adyacente a esa articulación sacroilíaca; el resto del sacro presenta aquí una señal baja, lo que corresponde simplemente a grasa normal; y en el lado ilíaco también observamos un ligero aumento de la señal, por lo queHay edemas óseos y cambios inflamatorios presentes en el hueso. Ahora bien, si se administrara contraste, este realzaría la inflamación —por lo general, la realza—, pero en realidad no es necesario preocuparse por ello, ya queno es habitual administrar contraste; pero si volvemos a la secuencia T1, lo que se observa es que hay cierta señal baja aquí en comparación con el resto del sacro; sin embargo, puede ver lo mucho más fácil que resulta detectar esta inflamación en la secuencia T2 ponderada en grasa que en la T1, por lo que esta es la mejor secuencia para evaluar el edema o la inflamación; le sugiero que comience con esa secuencia para buscar cambios inflamatorios activos. Bien, ¿y qué ocurre cuando empieza a producirse una respuesta de tipo cicatricial o una respuesta más crónica? En realidad, lo que buscamos es la metaplasia grasa, que consiste en la sustitución de esa zona de inflamación por tejido graso. Si volvemos a esto —se trata de pacientes diferentes—,tenemos esta zona de inflamación intensa; en este paciente, anteriormente también habría habido inflamación aquí, pero ahora, en esta señal ponderada en T1, observamos una señal brillante, lo que indica que se trata de grasa, y puede ver en la secuencia STIR que esa zona ya no es brillante, sino queoscura, lo que indica que se trata de grasa; por lo tanto, esto es metaplasia grasa yes un indicio de una respuesta curativa: ha habido inflamación previa aquí, pero ahora se ha resuelto. También buscaremos erosiones; podemos buscar esclerosis —que se presenta como una señal baja en todas las secuencias—; se trata, básicamente, de hueso denso; y, en la fase final, se produce anquilosis. Si observamos laarticulación del lado izquierdo del paciente, podemos ver que hay una articulación aquí; hay una erosión irregular, pero la articulación aún se mantiene. Si observamos ellado derecho, observamos metaplasia grasa; es decir, un aumento de tejido graso adyacente a la articulación sacroilíaca, pero también apreciamos esta señal grasa —la señal de la médula ósea— que atraviesa la articulación; ya no existe allí una articulación normal y, de forma similar, se está llenando de osificación en esta zona; por lo tanto, estos son los cambios de osificación que observaremos: básicamente, vemos formación de hueso nuevo y médula ósea nueva.

Bien, ¿qué nos indica la RM sobre los tipos de cambios? Básicamente, lo que podemos deducir de la RM es si existe un cambio inflamatorio activo —es decir, si hay enfermedad activa— o si los cambios son más crónicos y estructurales, con menos cambios activos y más cambios crónicos que nodan lugar a consecuencias. Así pues, si nos fijamos en los cambios activos —que son, en realidad, cambios inflamatorios activos—, se trata de una enfermedad activa, y la forma en que se refleja en la RM es que observamos un «demon»: una señal brillante en la secuencia T2 saturada en grasa o en la secuencia STIR, y podemos verla en los huesos, en los ligamentos o en ambos. Lo que estoindica es que se trata de una fase potencialmente reversible; por lo tanto, al haber cambios inflamatorios activos, el tratamiento puede ayudar a reducirlos o resolverlos. Y, como hemos dicho, vamos a buscar edema en la secuencia T2 con supresión de grasa; y sibuscamos cambios estructurales, lo que debemos detectar son erosiones, metaplasia grasa, anquilosis y formación de hueso nuevo; se trata de cambios más crónicos que pueden afectar al hueso o a los ligamentos, y que son irreversibles. Por lo tanto, una vez que aparecen erosiones, una vez que se observa grasa en esa zona o se produce anquilosis, no se puederevertir con tratamiento; por lo tanto, la RM le ayuda a clasificar los cambios en dos categorías: los que son activos, potencialmente tratables y reversibles, y los que son crónicos y estructurales, y que no pueden modificarse.